3세대 실손보험 보장내용 리뷰

3세대 실손보험 보장내용 리뷰

2017년 4월∼2021년 6월 가입자라면 꼭 알아야 할 ‘신실손 - 3세대 실손보험 보장내용’의 모든 것

현행 실손보험은 등장 순서에 따라 1세대(표준화 이전), 2세대(표준화), 3세대(신실손), 4세대(착한 실손), 그리고 2025년 5세대까지 나뉩니다.

그중 3세대 실손보험 보장내용은 2017년 4월부터 2021년 6월까지 판매된 상품으로, 보험료 부담을 줄이는 대신 비급여 3종(도수치료·비급여 주사·MRI)을 특약으로 분리하고 자기부담금을 늘린 점이 가장 큰 특징입니다.

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3세대 실손보험 보장내용 기본 구조

3세대 실손보험 보장내용 

• 3세대 실손보험 가입 시기: 2017년 4월 1일∼2021년 6월 30일
• 주계약(급여): 입원·외래·약제(처방조제) 의료비
• 선택 특약(비급여 3종):
  1. 도수치료·체외충격파·증식치료
  2. 비급여 주사료
  3. 비급여 MRI/MRA
• 자기부담률: 급여 10%, 비급여 20%
• 가장 큰 변화: 기존에 기본계약에 포함됐던 비급여 3종이 특약으로 분리돼 선택 가입해야만 보장 가능

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입원의료비 보장 한도와 90일 재개 룰

• 한도: 사고(질병·상해)당 최대 5,000만원(계약 연도 기준)
• 소진 후 재개: 같은 질병으로 5,000만원을 모두 사용하더라도 90일이 경과하면 보장 한도가 초기화돼 다시 5,000만원 한도 내에서 보장 가능
• 자기부담: 급여 10%, 비급여 20% 공제 후 지급
• 병실료 차액: 기준병실 대비 차액의 50%(1일 10만원 한도) 보장

Tip. 상급병실(1·2인실) 사용 시 병실료 차액이 커질 수 있으므로, 치료비가 크게 나올 때는 기준병실(4인실 이상) 사용 여부를 먼저 확인하세요.

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통원의료비  -  외래·약제 세부 공제

구분	최소 공제액(의원/병원/종합병원)	자기부담률	한도
외래(급여)	1만원 / 1.5만원 / 2만원	20%	회당 20만원
외래(비급여)	3만원(병원 규모 무관)	30%	회당 20만원
처방조제	8,000원	20%	처방전당 5만원

• 연간 방문 180회, 처방전 180건까지 보장(매년 계약일 기준으로 초기화) (

Tip. 외래 진료를 같은 날 여러 병원에서 받았다면, 두 병원의 치료비를 합산하고 공제액은 가장 큰 병원의 기준으로 한 번만 차감합니다.

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비급여 3종 특약 — ‘도수·주사·MRI’ 꼭 필요할 때만

1. 도수치료·체외충격파·증식치료
   • 연 350만원, 50회 한도
   • 회당 2만원 또는 진료비의 30% 중 큰 금액 공제
2. 비급여 주사료
   • 연 250만원, 50회 한도
   • 공제 방식은 도수치료와 동일
3. 비급여 MRI/MRA
   • 연 300만원 한도
   • 공제: 2만원 또는 진료비의 30% 중 큰 금액

주의! 특약을 미가입했다면 상기 항목은 전액 본인 부담입니다. 가입 여부를 반드시 확인하세요.

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보장에서 제외(면책)되는 대표 사례

• 백내장·안검하수·안검내반 등 비급여 수술: 3세대에서는 면책, 즉 보장 불가
• 미용·성형 목적 시술: 전 세대 공통 면책
• 국민건강보험 비급여 항목 중 미등재 신의료기술: 보장 불가
• 정신질환 비급여 치료(Z코드 상담·검사 등): 급여 항목만 보장, 비급여는 제외

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정신건강의학과 진료는 어떻게 보장될까?

2016년 약관 개정 이후 3세대 실손도 급여로 분류된 우울증·공황장애·ADHD 등 F코드 질환의 진료비는 보장합니다. 단, 약값과 검사비, 심리상담(Z코드)은 비급여라서 청구 불가임을 기억하세요.

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3·4·5세대 실손보험 한눈에 비교

• 3세대(신실손): 급여 10%·비급여 20%, 비급여 3종 특약 분리, 연간 5,000만원 한도
• 4세대(착한 실손): 급여 20%·비급여 30%, 비급여 할인·할증제 도입(영수증 없는 소비자 할인 혜택 5~50%)
• 5세대(예정): 급여·비급여 구분 없이 자기부담률 50%, 연간 한도 1,000만원로 축소, 도수·주사 등 비중증 비급여 전면 제외 예정

전환 체크포인트

1. 최근 3년간 비급여 3종 사용이 많았다면 3세대 유지가 유리
2. 사용 실적이 ‘0’에 가깝고 보험료가 부담된다면 4세대 전환을 고려
3. 5세대는 혜택이 크게 줄어드는 대신 보험료 절감 폭이 크지만, 비급여 사용 빈도가 높은 경우 손해 가능성

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보험료 할인·할증 & 실손 청구 팁

• 비급여 할인·할증제 (4세대부터 적용): 직전 1년 비급여 보험금이 0원이면 최대 50% 할인, 100만원 이상이면 100∼300% 할증. 3세대에서는 적용되지 않습니다.
• 공제액보다 적은 영수증: 의원 외래 1만원 미만, 약국 8천원 미만은 실손보험 청구 이점이 없습니다.
• 모바일 청구: 대부분 보험사가 카카오톡·앱 청구를 지원합니다. 입원비·MRI 등 고액 영수증은 원본 제출이 원칙이므로 스캔 또는 사진 업로드 후 원본을 등기 발송해야 합니다.
• 90일 규칙 활용: 입원한도가 소진되면 퇴원 후 90일은 ‘휴식기’로 두고, 필요한 경우 91일째부터 재입원하면 새로운 한도(5,000만원)가 적용됩니다. 실제 치료 계획을 잡을 때 참고하세요.

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결론  -  ‘내 보험증권’ 들여다보기부터 시작

3세대 실손보험은 ‘보험료 절감’과 ‘보장 축소’ 사이에서 절묘한 균형을 잡은 세대입니다. 비급여 3종 특약을 선택하면 실질 보장은 2세대와 비슷하지만, 특약을 뺐다면 급여 의료비 중심으로만 보장돼 ‘가성비’가 떨어질 수 있습니다. 또한 백내장 같은 노년층 빈도가 높은 수술이 비급여일 경우 면책이라는 점, 급여 항목에만 정신질환 보장이 적용된다는 점도 간과하면 안 됩니다.

마지막으로 세대 간 전환은 되돌릴 수 없으므로, 최근 2~3년간 의료비 지출 패턴과 장기 치료 예측을 함께 고려해 보험 전문가·주치의와 상담하시는 것을 추천드립니다. 자신의 병력·가족력·생활 습관까지 종합적으로 따져보면 ‘보험료가 싸다고 무조건 최신 세대가 좋은 것은 아니다’라는 사실을 체감하실 것입니다.

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